بررسی متون
٢-۱ مقدمه
مرور بر متون، فرایند جستجو، بازیابی، انتخاب، تحلیل نظام‌مند، خلاصه‌سازی و سنتز منابعی، اعم از مقالات، پایان نامه ها، و پایگاه‌های اطلاع رسانی است که در یک زمینه موضوعی خاص منتشر شده است. در این راستا، سعی شده است که با جستجوی تمامی منابع الکترونیکی معتبر، جدیدترین و کاربردی ترین مطالب مرتبط با موضوع تحقیق به کار برده شود. در بررسی متون تحقیق حاضر از پایگاه‌های اطلاع رسانی Embase، Pubmed و Cochrane استفاده شده است. به طور کلی جستجوی این منابع حاکی از آن است که تحقیقات حیوانی بسیاری در زمینه تاثیر انواع پروبیوتیک بر بیماری دیابت و عوارض آن صورت گرفته (Calcinaro et al. 2005; Bejar et al. 2013; Davari et al. 2013; Hsieh et al. 2013; Huang et al. 2013) ، در حالی که مطالعات انسانی کمی در درست می باشد (Andresean et al. 2007; Ejtahed et al. 2011; Asemi et al. 2013).

٢-٢ مبانی نظری پژوهش
همانطور که اشاره شد، با وجود مطالعات متنوع حیوانی (Zhang et al. 2013; Zhang et al. 2014)، مطالعات انسانی بسیار کمی در زمینه تاثیر پروبیوتیک‌ها بر افراد مبتلا به دیابت نوع ٢ انجام شده است. از طرفی این مطالعات اغلب به بررسی اثر مواد غذایی حاوی پروبیوتیک (مانند ماست و یا شیر) پرداخته اند (Ham et al. 2007; Ejtahed et al. 2012)و تاثیر دریافت مکمل‌های غذایی خالص پروبیوتیک به ۱ یا ٢ مطالعه محدود می شود (Asemi et al. 2013; Mazloom et al. 2013). به طور کلی نتایج اغلب مطالعات حیوانی بیانگر تاثیر مثبت در کنترل شاخص‌های بیوشیمیایی نمونه‌های مبتلا به دیابت نوع ٢ بوده، حال آنکه این نتایج در مطالعات انسانی ضد و نقیض است. در زیر به طور مفصل به توضیح این مطالعات پرداخته می شود.
٢-۳ مروری بر مطالعات انجام شده
٢-۳-۱ مروری بر مطالعات انجام شده در ایران:
با وجود گستردگی مطالعات حیوانی حاضر در سراسر دنیا، اغلب مطالعات انجام شده در ایران، در زمینه سنجش اثر پروبیوتیک‌ها بر شاخص‌های خونی افراد مبتلا به دیابت نوع ٢، از نوع مطالعات انسانی بوده است (Ejtahed et al. 2011; Ejtahed et al. 2011; Ejtahed et al. 2012; Asemi et al. 2013; Mazloom et al. 2013; Asemi et al. 2014; Mohamadshahi et al. 2014). این درحالی است که این مطالعات بخش اعظم مطالعات انسانی موجود در سراسر دنیا را تشکیل می دهند. اولین مطالعه انسانی انجام شده در ایران، در شیراز و توسط خانم مظلوم و همکاران در سال ۱۳۸۹صورت گرفت. آنها در مطالعه خود، به بررسی اثر مداخله روزانه ٢ عدد از کپسول‌های پروبیوتیک حاوی ۱۵۰۰ میلی گرم از باکتری هایL. acidophilus L. bulgaricus,، L. bifidum, و L. casei و یا کپسول‌های دارونما، حاوی ۱۰۰۰ میلی گرم منیزیم استئارات، در ۴۰ بیمار دیابتی (۲۰ نفر در گروه مورد مداخله و ۲۰ نفر در گروه دارونما)، و به مدت ۶ هفته پرداختند. در نهایت، با وجود کاهش معنادار در دور کمر نمونه‌های مورد مداخله نسبت به گروه دارونما، هیچ تغییر معناداری در سطوح قند خون، انسولین خون و دیگر فاکتورهای خونی بیماران مشاهده ننمودند (Mazloom et al. 2013). لازم به ذکر است که در پی سنجش کیفیت مقالات انسانی از طریق مقیاس Jadad ^[۱۶] (Jadad et al. 1996)، این مطالعه، امتیاز کافی و مطلوبی از نظر کیفیت مطالعات بالینی کسب ننمود.
خانم اجتهد و همکاران نیز در تبریز در سال ۱۳۹۰ ،ماست غنی شده با پروبیوتیک را با مقدار دوز روزانه ۳۰۰ گرم و در هر گرم، مقدار ۱۰^۶×۶۰۰ CFU از سویه‌های L.acidophilus La5 و B. lactis Bb12، به مدت ۶ هفته مورد مداخله قرار دادند. بر خلاف مظلوم و همکاران، آنها توانستند کاهش معناداری در سطح قند خون ناشتا و نیز هموگلوبین گلیکوزیله بیماران گزارش نمایند. ولی تفاوت معناداری در سطوح انسولین خون و مقاوت انسولینی در پایان مطالعه خود مشاهده ننمودند (Ejtahed et al. 2011).
مطالعه انسانی دیگری نیز در سال ۱۳۹۳ توسط آقای محمدشاهی و همکاران در اهواز با بهره گرفتن از ماست غنی شده با سویه هایL.acidophilus La5 و B. lactis Bb12، انجام شد. مقدار دوز مداخله مطالعه آنها روزانه ۳۰۰ گرم و در هر گرم، مقدار ۱۰^۶×۶۰۰ CFU از باکتری‌های نام برده بود، حجم نمونه‌های مطالعه محمدشاهی و همکاران حدود ۴۲ نفر و دوره مورد مداخله آنها حدود ۸ هفته بود. نتایج مطالعه آنها کاهش معنادار در سطح هموگلوبین گلیکوزیله در گروه مداخله نسبت به گروه دارونما را نشان داد. اما این کاهش معنادار نبود. هرچند در انتهای مطالعه سطح قند خون ناشتای بیماران در گروه مورد مداخله نسبت به گروه شاهد کمتر بود، ولی این تفاوت معنادار نبود (Mohamadshahi et al. 2014).
عاصمی و همکاران در کاشان در سال ۱۳۹۲ و ۱۳۹۳، سه مطالعه بالینی (Asemi et al. 2013; Asemi et al. 2013; Asemi et al. 2014) درزمینه بررسی اثر پروبیوتیک بر شاخص‌های خونی بیماران دیابتی انجام دادند که گروه هدف مطالعه اول، زنان باردار بوده (Asemi et al. 2013)، و گروه هدف دو مطالعه دیگر، بیماران مبتلا به دیابت نوع ٢ بودند (Asemi et al. 2013; Asemi et al. 2014). با این حال تنها در یکی از دو مطالعه اخیر آنها از پروبیوتیک استفاده شده (Asemi et al. 2013) و در مطالعه دیگر اثر مکمل سینبیوتیک بر بیماران دیابتی بررسی شده است (Asemi et al. 2014). عاصمی و همکاران در مطالعه پروبیوتیک و دیابت نوع ٢، از کپسول‌های حاوی هفت سویه باکتری (L. acidophilus، L. casei، L. rhamnosus، L. Bulgaricus، B.breve، B. longum و Streptococcus thermophilus) به مدت ۸ هفته و در دوز روزانه یک کپسول حاوی ۱۰^۹×۱۴ CFU استفاده نمودند و در پایان مطالعه کاهش معناداری در سطوح قند خون ناشتا، هموگلوبین گلیکوزیله و مقاومت انسولینی و افزایش معناداری در انسولین خون ۲۷ بیمار دریافت کننده کپسول در برابر ۲۷ بیمار دریافت کننده دارونما مشاهده نمودند (Asemi et al. 2013).
در مطالعه‌ دیگری، عاصمی وهمکاران اثر ماست غنی شده با پروبیوتیک را بر انسولین خون و مقاوت انسوینی ۷۰ زن باردار بررسی نمودند. گروه هدف آنها تنها زنان باردار ۶ ماهه و بدون دیابت بارداری بود. آنها بعد از ۹ هفته مشاهده نمودند که مداخله روزانه ۲۰۰ گرم ماست پروبیوتیک غنی شده با ۱۰^۷×۱ CFU از Lactobacillus acidophilus LA5 و Bifidobacterium BB12 باعث افزایش معناداری در سطوح انسولین خون و نیز کاهش معناداری در سطح HOMA-IR^[17] (مقاومت انسولینی) زنان باردار دریافت کننده ماست پروبیوتیک نسبت به گروه دارونما شده و از ایجاد مقاومت انسولینی جلوگیری کرد. با این حال در این مطالعه، تغییرات معنادار درون گروهی گزارش نشد (Asemi et al. 2013).
در مقابل، مطالعات حیوانی کمی در ایران انجام گرفته است، به طوری که بر اساس جستجوی انجام شده، تنها دو مطالعه مشابه از داوری و همکاران در سال‌های اخیر موجود می باشد (Davari et al. 2012; Davari et al. 2013).
داوری و همکاران، مطالعه اخیر خود را در سال ۱۳۹۲ و در رابطه با اثر پروبیوتیک بر موش‌های دیابتی در اصفهان انجام دادند. آنها مخلوطی از پروبیوتیک‌های L. lactis، L. fermantum و L. acidophilus را در مقدار روزانه ۱۰^۱۰ CFU به ۴۰ موش که به ۴ گروه موش‌های سالم و دیابتی همراه و یا بدون رژیم غذایی تقسیم شده بودند، اعمال نمودند. در انتها دریافتند که مداخله این باکتری‌ها باعث افزایش سطح انسولین سرم و نیز شاخص آنتی اکسیدانی سوپراکسید دیسموتاز (SOD)^[18] در موش‌های دیابتی در مقایسه با موش‌های سالم (همراه و یا بدون رژیم غذایی) می شود. هم چنین نشان دادند که سطح گلوکز خون و سطح شاخص استرس اکسیداتیو ادراری نیز در این موش‌ها کاهش پیدا کرده است (Davari et al. 2013).
داوری و همکاران در مطالعه مشابه دیگری اثر مصرف توام پروبیوتیک های لاکتوباسیلوس و بیفیدوباکتریوم لاکتیس بر یادگیری، حافظه و فاکتورهای استرس اکسیداتیو در موش صحرایی دیابتی در سال ۱۳۹۲بررسی نمودند، نتایج این مطالعه آنها نشان داد که مداخله روزانه ۱۰^۱۰ CFU از این دو سویه باکتری و به مدت هشت هفته منجر به کاهش و افزایش معناداری، به ترتیب در سطح قند خون و انسولین خون موش ها می شود (Davari et al. 2012).
۲-۳-۲ مروری بر مطالعات انجام شده در جهان:
با وجود اینکه در سطح جهانی، مطالعات حیوانی بسیاری، در زمینه اثر پروبیوتیک‌ها بر کنترل شاخص‌های قند خون و کلسترول خون انجام شده است (Matsuzaki et al. 1997; Calcinaro et al. 2005; Yadav et al. 2006; Yadav et al. 2007; Al-Salami et al. 2008; Andersson et al. 2010; Zarfeshani et al. 2011; Al-Salami et al. 2012; Honda et al. 2012; Kim et al. 2012; Roselino et al. 2012; Bejar et al. 2013; Hsieh et al. 2013; Huang et al. 2013; Tanida et al. 2014; Tomaro-Duchesneau et al. 2014; Zhang et al. 2014)، مطالعات انسانی محدودی در دست می باشد (Maioli et al. 2008; Andreasen et al. 2010; Moroti et al. 2012). روش‌های مختلفی در مطالعات حیوانی برای بررسی این اثر به کار گرفته شده است، مانند استفاده از محصولات لبنی و مواد تخمیری غنی شده با پروبیوتیک (Roselino et al. 2012) به عنوان حامل، استفاده از مکمل‌های غذایی حاوی پروبیوتیک خالص (Calcinaro et al. 2005) و حتی به کارگیری روش تزریق وریدی پروبیوتیک‌ها (Tanida et al. 2014).
در چند مطالعه حیوانی یافت شده که اثر پروبیوتیک‌ها بر کنترل قند خون ناشتا پرداختند، اثر معناداری در کاهش قند خون ناشتا به روش های مختلف بررسی شده است (Yadav et al. 2006; Yadav et al. 2007; Andersson et al. 2010; Honda et al. 2012; Hsieh et al. 2013; Huang et al. 2013; Tanida et al. 2014). بیشتر سویه‌های به کار برده شده، Lactobacillus و Bifidobacterium بودند. دوره زمانی مداخله این مطالعات نیز، از ۳ تا ۸ هفته متغیر بود، به جز دو مطالعه‌ای که Hsieh و همکاران (۲۰۱۳) (Hsieh et al. 2013) و نیز Andersson و همکاران (۲۰۱۲) (Andersson et al. 2010) به ترتیب در ۱۴ و ۱۸ هفته به پایان رساندند . نتایج این مطالعه حاکی از اثرات معنادار و مثبتی بر کاهش قند خون موش‌های دیابتی و بدون هیچ گونه عوارضی بود. هم چنین قابل ذکر است که این اثرات معنادار از هفته ششم مطالعات تا انتهای دوره مداخله دیده شده بود.
نتایج مطالعه Honda و همکاران در سال ۲۰۱۲ (Honda et al. 2012)، نشان داد که استفاده از سویه Lactobacilus GG به موش‌های دیابتی در ۲ مرحله ۳ و ۶ هفته ای، به طور جداگانه و به ترتیب در دوزهای روزانه ٢% و ۵/۰% از محلول غنی شده با باکتری‌های نام برده، باعث کاهش معناداری در سطوح قند خون ناشا، قند خون ٢ ساعته و هموگلوبین گلیکوزیله می شود، حال آنکه استفاده از سویه Lactobacillus Bulgricus در طی این دو مرحله نتیجه معناداری را در هیچ یک از شاخص‌ها در بر نداشت. این مطالعه نشان داد که Lactobacilus GG قویتر از L. Bulgaricus عمل کرده و بر فعالیت متابولیکی روده تاثیرگذارتر است.
Huang و همکاران در طی مطالعه‌ای در سال ۲۰۱۳، به بررسی اثر Lactobacillus Plantarum را بر ۴ گروه مجزا پرداختند. این ۴ گروه شامل گروه کنترل، گروه دریافت کننده Lactobacillus Plantarum به طور خالص و در دوز روزانه ۱۰^۸ CFU، گروه دریافت کننده سبزیجات تخمیری و گروه دریافت کننده مخلوط Lactobacillus Plantarum و سبزیجات تخمیری بود. آنها دریافتند که مداخله این مواد به طور مجزا به مدت ۸ هفته باعث کاهش معنادار قند خون و افزایش معنادار انسولین خون موش‌های دیابتی شد (Huang et al. 2013). در واقع این مطالعه نشان داد که پروبیوتیک‌ها می توانند حتی بدون وجود پره بیوتیک به عنوان حامل و اثر کمکی، بر کنترل گلایسمی نقش مثبتی داشته باشند.
Tomaro و همکاران نیز در تحقیقی نشان دادند که اعمال دوز بالایی از L. fermentum (۱۰^۱۰ CFU)، تنها ۱۱ روز بعد از شروع مداخله باعث کاهش معنادار سطح قند خون موش‌های دیابتی و هایپرکلسترولمی شد که این اثر در انتهای ۸ هفته مداخله آنها نیز باقی ماند و حتی در انتهای این دوره، سطح قند خون ناشتای موش‌های دیابتی نیز کاهش معناداری نشان داد. با این وجود آنها تغییرات معناداری در سطوح انسولین خون، مقاومت انسولینی و نیز هموگلوبین گلیکوزیله گزارش ننمودند (Tomaro-Duchesneau et al. 2014).
از طرفی Hsieh و همکاران در بررسی که در سال ۲۰۱۳ انجام دادند، بیان کردند که مداخله روزانه دوز بالایی از L. reuteri ( ۱۰^۹×٢ CFU) و به مدت ۱۴ هفته باعث افزایش فلورهای مفید روده Bifidobacteria) و Lactobacilli) و کاهش باکتری‌های مضر دستگاه گوارش (Clostridia) می شود و از این رو می تواند اثرات مفیدی بر کنترل قند خون دیابتی‌ها داشته باشد. آنها در انتهای دوره مداخله خود، کاهش معناداری در سطوح قند خون ناشتا، هموگلوبین گلیکوزیله، قند خون ٢ ساعته و مقاومت انسولینی و نیز افزایش معناداری در سطوح انسولین خون موش‌های دیابتی دریافت کننده پروبیوتیک نسبت به گروه سالم و یا گروه دریافت کننده دارونما مشاهده نمودند (Hsieh et al. 2013).
Alsalami و همکاران نیز بیان نمودند که مداخله روزانه ٢ مرتبه از مخلوطی از L. acidophilus، , L. rhamnosus و B. Lactis به میزان ۷۵ میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن موش‌ها و تنها به مدت ۳ روز، اثرات هایپوگلایسمی معناداری به خصوص در مراحل اولیه دیابت در موش‌های دیابتی ایجاد کرده و باعث کاهش سطح زیر نمودار (^[۱۹]AUC) گلوکز سرمی میشود (Al-Salami et al. 2008). آنها در این مطالعه نشان دادند که مداخله پروبیوتیک بعد از اعمال گلی کیلازید (داروی کاهنده قند خون) باعث افزایش زیست دسترسی این دارو در موش‌های مبتلا به دیابت نوع ۱ در مقایسه با موش های غیر دیابتی میشود.
مطالعات دیگری نیز حاکی از اثرات ضد دیابتی پروبیوتیک می باشند. Matsuzaki و همکاران دریافتند که مداخله L.casei به میزان روزانه ۱% از محلول غنی شده با پروبیوتیک و به مدت ۸ هفته، باعث کاهش سطح بالای گلوکز در موش‌های دیابتی در مقایسه با موش‌های سالم و دیابتی دریافت کننده دارونما می شود و شروع ابتلا به دیابت نوع ٢ را ه تاخیر می اندازد.
Calcinaro و همکاران نیز در سال ۲۰۰۵، با مداخله مخلوطی از باکتری‌های bifidobacteria B. B.longum B. infantis، B. breve ،L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii, L. bulgaricus L.plantarum وL.thermophilus، در دوز ۳ میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن موش‌ها و به مدت ۸ هفته، مشاهده نمودند که این مداخله منجر به کاهش سطح قند خون غیر ناشتای موش‌های دیابتی در مقایسه با گروه دارونما شده و از شروع ابتلا به دیابت در آنها جلوگیری می کند (Calcinaro et al. 2005).
بسیاری از دیگر مطالعات نیز حاکی از اثرات مثبت پروبیوتیک‌ها بر بهبود سطح انسولین می باشند. در مطالعه‌ی Tabuchi و همکاران در سال ۲۰۰۳، مشخص شد که مداخله Lactibacillus GG به مدت ۹ هفته باعث جلوگیری از کاهش ترشح انسولین می شود (Tabuchi et al. 2003).
در مطالعه دیگری، Zhang و همکاران به بررسی اثر L. casei Zhang در دوز روزانه ۱۰^۹ CFU بر روی انسولین خون موشهای دیابتی پرداختند. آنها از هفته دوم مداخله تا هفته دهم مداخله را گروه لاکتوباسیلوس محافطه کننده (^[۲۰]LP) و هفته ۱۰ تا ۱۴ را گروه لاکتوباسیلوس درمان کننده (^†[۲۱]LT) نامیدند. در نتیجه کار مشاهده کردند که در گروه LP کاهش جذب فروکتوز برای حفظ سطوح پایین انسولین رخ داده است(Zhang et al. 2013) .
Tabuchi و همکاران در مطالعه خود، میزان گلوکز خون، قند خون ٢ ساعته و سطح هموگلوبین گلیکوزیله را نیز بررسی نمودند . آنها مشاهده کردند که مداخله روزانه ٢% از LactibacillusGG بعد از ۹ هفته منجر به کاهش معنادار سطوح قند خون ٢ ساعته و سطح هموگلوبین گلیکوزیله شده، در حالی که تاثیر معناداری بر قند خون نمونه‌ها ندارد (Tabuchi et al. 2003).
در مطالعه‌ای که Andresson و همکارانش در سال ۲۰۱۰ انجام دادند، گزارش شد که مداخله ۴۰ گرم L. plantarum DSM به ازای کیلوگرم وزن بدن موش‌ها به مدت ۲۰ هفته، باعث کاهش معناداری در گلوکز خون ناشتا و انسولین خون ۲ ساعت آنها شده، در حالی که تاثیر معناداری در سطوح قند خون ٢ ساعته و انسولین ناشتای آنها ندارد (Andersson et al. 2010).
هم چنین Bejar و همکارانش در سال ۲۰۱۳ به بررسی اثر باکتری L. plantarum TN627 در دوز روزانه ۱۰^۹×۱ CFU بر سطوح قند خون ناشتا، و قند خون ٢ ساعته در موش‌های دیابتی پرداختند و کاهش معناداری را در هر دو شاخص بعد از ۴ هفته دوره مداخله، گزارش نمودند (Bejar et al. 2013).
Lin و همکاران در سال ۲۰۱۳ دریافتند که مداخله روزانه ۱۰^۹ CFU از باکتری L. reuteri بعد از ۳۰ روز باعث کاهش قند خون موش‌های دیابتی می شود، هرچند این کاهش معنادار نبود (Lin et al. 2013).
Lu و همکاران نیز در سال ۲۰۱۰، به برسی اثر مداخله دوز یکسانی (۱۰^۹ CFU) از باکتری مشابه ( L. reuteri ) ولی به مدت ۴ هفته پرداختند و توانستند کاهش معناداری در سطح قند خون و نیز هموگلوبین گلیوزیله موش‌های دیابتی گزارش نمایند (Lu et al. 2010).
Manirarora و همکاران در سال ۲۰۱۱، در مطالعه طولانی مدت خود که به مدت ۲۰ هفته بود مشاهده نمدند که مداخله روزانه ۱۰^۱۰ CFU از باکتری‌های L.Plantarum، L.casei، L.reuteri و Staphylococcus Aureus می تواند باعث تاخیر معنادار در شروع دیابت در موش‌های دیابتی شود(Manirarora et al. 2011).
Marazza و همکارانش در سال ۲۰۱۳، در مطالعه خود، به کاهش معناداری در سطح قند خون سرم موشهای دیابتی دریافت کننده شیرسویا غنی شده با L. rhamnosus CRL، در دوز روزانه ۵ میلی لیتر به مدت ۴ هفته، نسبت به گروه‌های دیابتی و غیردیابتی دریافت کننده شیر غنی نشده را گزارش نمودند (Marazza et al. 2013).
مطالعه اخیر Tanida و همکاران در سال ۲۰۱۴ نشان داد که استفاده از باکتری Lactobacillus casei Shirota با متد تزریقی ،در دوز روزانه ۱۰^۸×۱ CFU و به مدت کمتر از ۱۵۰ دقیقه قبل از انجام تست انسولین خون، منجر به کاهش معنادار قند خون ٢ ساعته و سطح گلیسرول خون موش‌های دیابتی می شود ولی اثر معناداری بر انسولین خون و مقاوت انسولینی ندارد (Tanida et al. 2014).
Yadav و همکارانش نیز ۳ مطالعه خود را در طی سال‌های ۲۰۰۶ تا ۲۰۰۸ (Yadav et al. 2006; Yadav et al. 2007; Yadav et al. 2008)، با به کار بردن دوزهای تقریباً یکسان پروبیوتیک Dahi (حاوی گونه‌های مختلف Lactobacillus و Lactococcus )، و در دوره‌های مداخله ۶ هفته (Yadav et al. 2006)، ۸ هفته (Yadav et al. 2007)و ۲۸ روز (Yadav et al. 2008) و همراه با شیر فاقد چربی (Yadav et al. 2006; Yadav et al. 2008) و یا بدون آن (Yadav et al. 2007) به انجام رساندند. آنها کاهش معناداری در سطوح قند خون ناشتا، قند خون ٢ ساعته، هموگلویین گلیکوزیله و انسولین خون موش‌های دیابتی در ٢ مطالعه اول خود گزارش نمودند (Yadav et al. 2006; Yadav et al. 2007)، در حالی که در مطالعه سوم خود تنها به کاهش معناداری در سطح انسولین موش‌ها دست یافتند.